Frammentazione sanitaria, multimorbilità, farmaci potenzialmente inappropriati e mortalità: uno studio di coorte nazionale danese

BMC Medicine volume 21, numero articolo: 305 (2023) Citare questo articolo

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I pazienti affetti da multimorbilità utilizzano frequentemente l’assistenza sanitaria, ma un’assistenza frammentata può portare a un trattamento non ottimale. Tuttavia, questo non è mai stato esaminato nei settori sanitari su scala nazionale. Abbiamo mirato a quantificare la frammentazione dell'assistenza utilizzando varie misure e ad analizzare le associazioni con gli esiti dei pazienti.

Abbiamo condotto uno studio di coorte nazionale basato su registri con 4,7 milioni di cittadini adulti danesi. Sono stati registrati tutti i contatti sanitari con le cure primarie e gli ospedali nel corso del 2018. Gli indicatori di frammentazione clinica includevano il numero di contatti sanitari, i fornitori coinvolti, le transizioni dei fornitori e i percorsi ospedalieri. Gli indici di frammentazione formale hanno valutato la concentrazione, la dispersione e la sequenza dei contatti delle cure. Gli esiti per i pazienti erano farmaci potenzialmente inappropriati e mortalità per tutte le cause aggiustata per dati demografici, fattori socioeconomici e livello di morbilità.

Il numero di operatori sanitari coinvolti, le transizioni dei fornitori e i percorsi ospedalieri sono aumentati con l’aumento dei livelli di morbilità. I pazienti con 3 patologie contro 6 avevano una media di 4,0 contro 6,9 operatori coinvolti e 6,6 contro 13,7 transizioni di operatori. La percentuale di contatti con lo studio medico di base del paziente è rimasta stabile indipendentemente dai livelli di morbilità. Livelli elevati di frammentazione dell’assistenza sono stati associati a tassi più elevati di farmaci potenzialmente inappropriati e a un aumento della mortalità su tutte le misure di frammentazione dopo aggiustamento per caratteristiche demografiche, fattori socioeconomici e morbilità. Le associazioni più forti con farmaci potenzialmente inappropriati e mortalità sono state trovate per ≥ 20 contatti rispetto a nessuno (rapporto del tasso di incidenza 2,83, IC 95% 2,77-2,90) e ≥ 20 traiettorie ospedaliere rispetto a nessuno (rapporto di rischio 10,8, IC 95% 9,48-12,4). rispettivamente. Avere meno del 25% dei contatti con il proprio fornitore abituale è stato associato a un rapporto di incidenza di farmaci potenzialmente inappropriati di 1,49 (95% CI 1,40-1,58) e un rapporto di rischio di mortalità di 2,59 (95% CI 2,36-2,84) rispetto al pieno continuità. Per le associazioni tra misure di frammentazione ed esiti dei pazienti, non sono state riscontrate interazioni chiare con il numero di condizioni.

Diversi indicatori clinici di frammentazione dell’assistenza erano associati al livello di morbilità. La frammentazione dell’assistenza era associata a tassi più elevati di farmaci potenzialmente inappropriati e a un aumento della mortalità anche quando si aggiustava per i fattori confondenti più importanti. Il contatto frequente con il fornitore abituale, un minor numero di transizioni e un migliore coordinamento sono stati associati a risultati migliori per i pazienti, indipendentemente dal livello di morbilità.

Rapporti di peer review

I pazienti con patologie multiple a lungo termine, cioè multimorbilità, sono utenti frequenti di servizi in tutti i settori sanitari [1,2,3]. Nonostante l’aumento dell’assistenza sanitaria, segnalano funzionalità quotidiane compromesse, scarsa qualità della vita ed esiti avversi sulla salute [4,5,6,7]. Per questi pazienti, il coordinamento delle cure è spesso complicato dall’elevato numero di medici coinvolti nel loro trattamento, compresi appuntamenti multipli, coinvolgimento sia delle cure primarie che degli specialisti nelle cure secondarie, riferimenti ripetuti e traiettorie ambulatoriali parallele con servizi duplicati in un ambiente altamente sistema sanitario specializzato [1, 8]. Ciò può portare a un trasferimento inadeguato di informazioni, a responsabilità terapeutiche poco chiare e, in definitiva, a un’assistenza sanitaria frammentata. La frammentazione delle cure produce conseguenze negative, tra cui l’inefficienza economica, la disuguaglianza nella salute e la spersonalizzazione del paziente [9]. Inoltre, la scarsa continuità delle cure è stata collegata anche a un numero maggiore di ricoveri ospedalieri, all’uso inappropriato di farmaci e all’aumento della mortalità [10,11,12,13,14,15,16,17].

Il ruolo di coordinamento del medico di medicina generale (GP) è una pietra angolare del sistema sanitario universale in Danimarca. Tuttavia, le cure estese necessarie per il trattamento di pazienti con patologie multiple a lungo termine sono considerate impegnative, frammentate e non coordinate, e i medici di base riferiscono di avere poco tempo e capacità limitate [18,19,20,21,22]. I pazienti con multimorbilità riferiscono una mancanza di assistenza olistica centrata sul paziente e alti livelli di carico terapeutico, vale a dire il lavoro richiesto dai pazienti per gestire le loro condizioni [23,24,25]. Per definizione, l’assistenza integrata mira a incorporare l’erogazione di servizi progettati per creare connettività, allineamento e collaborazione all’interno dei settori dell’assistenza [26], ma è stata messa in discussione dai cambiamenti nella fornitura di assistenza sanitaria, ad esempio, una forte specializzazione (le cosiddette strutture a silo) in cure ospedaliere, nuovi requisiti derivanti dalle linee guida e una popolazione che invecchia con bisogni complessi in un sistema sanitario con risorse limitate [2, 8, 27,28,29].